新甘肅客戶端12月20日訊（新甘肅·每日甘肅網(wǎng)記者李楊）為進一步完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，省政府辦公廳近日印發(fā)《甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）?！秾嵤┺k法》提出，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

 

　　《實施辦法》明確，建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，主要是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩袑崪p輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

 

　　我省將建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

 

　　一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫(yī)療機構設置差別化支付比例。具體起付標準、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學測算、自主確定。上述標準隨經(jīng)濟發(fā)展作相應調(diào)整。

 

　　職工醫(yī)保門診共濟保障機制建立后，要確保普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續(xù)將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診醫(yī)療費用納入門診慢特病保障范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

 

　　《實施辦法》提出，門診醫(yī)療費用支付范圍應符合國家有關基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定。建立健全簡便、快捷的門診醫(yī)療費用結算辦法、經(jīng)辦服務流程，加快推進門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算。參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結算。

 

　　將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。相關條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍。

 

　　建立適合門診醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，激勵、引導醫(yī)療機構和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費。

 

　　《實施辦法》提出，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。

 

　　退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。

 

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

 

　　相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結轉(zhuǎn)使用。

 

　　《實施辦法》明確，我省將嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。強化對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立門診共濟保障和個人賬戶使用全流程動態(tài)管理機制，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，加強身份認定、處方管理、費用結算等環(huán)節(jié)的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。

 

　　我省各統(tǒng)籌地區(qū)要在加快做實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的基礎上，2022年6月底前出臺建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制實施細則，確保本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)實施統(tǒng)一政策；2023年1月啟動實施，確保改革任務落地見效。